מחשבות על החלפת מפרק הירך לצד החשש מפני התאוששות קשה וממושכת

מאמר מקיף על השיטה הייחודית של ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית, שמבצע ד"ר בנדר – שיטה שידועה כמקצרת משמעותית את זמן ההחלמה.
אחת השאלות המרכזיות היא מהם המקורות לכאבים במפרק הירך ובאזור המפרק.
הכאבים עשויים לנבוע ממספר סיבות, לדוגמה:

• בעיה במפרקי הירך, כמו; שחיקת סחוס, קרע בלברום או תסמנות תפס (FAI).
• כאב שמוקרן מהגב או מהאגן.
• בקע מפשעתי או פמורלי.
• דלקת בגידים אשר סובבים את מפרק הירך.
• שברים (שברי צוואר ירך או שברים סביב מפרק הירך).
• מחלות ראומטיות

אנטומיה לקויה של מפרק הירך גורמת לשחיקה מוקדמת של המפרק בגילאים צעירים. הכשל האנטומי הוא פועל יוצא להתפתחות לקויה של עצם האגן, אשר יוצרת מצב של העדר כיסוי מספק לראש הירך או לחילופין לכיסוי יתר שלו.
שחיקת מפרק הירך בשלבים מתקדמים גורמת לכאבים רבים, בייחוד במפשעה, לצליעה ולהגבלה בתנועות מפרק הירך. בנוסף, עשויה להתבטא השחיקה בקושי תנועתי בעת ביצוע פעולות, כמו כניסה לרכב או ביציאה ממנו, קושי לעלות במדרגות או לרדת, קושי להתרומם ממצב ישיבה וללכת למרחקים ארוכים במשך זמן רב. ככל שהשחיקה מתקדמת יותר, כך יתקשה המטופל לבצע פעולות יום־יומיות פשוטות, למשל; לגרוב גרביים או לנעול נעליים.

חשיבות אבחון מקור הכאב

שחיקה של מפרק הירך יכולה להתבטא בכאבים במפשעה ובברך. יחד עם זאת, כאב במפשעה יכול לנבוע גם מבקע מפשעתי או מכאב שמוקרן מהגב.
בדומה לכך, כאבים בברכיים עשויים גם הם לנבוע מכאב שמוקרן מהגב או ממפרק הברך עצמו. מכאן חשיבותה של הבדיקה הגופנית, בדיקת ההיסטוריה הרפואית וצילומי ההדמיה.
בעיה של שחיקת מפרק הירך ניתן לאבחן באמצעות צילום אגן ומפרק ירך. הצילום מאפשר לזהות היצרות של סדק המפרק, כפועל יוצא של שחיקת הירך ופגיעה בסחוס, או שינויים בעצמות המפרק, כמו; יצירת הסתיידות מתחת לסחוס ויצירת זיזי עצם. במקרים של חוסר התפתחות האגן, ניתן להבחין בחסרונו של כיסוי מספק לראש הירך.

למה תוכל/י לצפות מניתוח החלפת מפרק ירך?

מטרת הניתוח להחלפת מפרק ירך היא להקל על תחושת הכאב, ולשפר את תפקוד המפרק. תהליך השחיקה מגביל את טווחי התנועה של המפרק, מסב כאבים, ולעיתים משבש את התפקוד היומי הבסיסי ביותר. הניתוח מאפשר חזרה אל טווחי תנועה טובים יותר, ומקל על תחושת הכאב.
ניתוחי החלפת מפרק ירך מאופיינים באחוזי הצלחה גבוהים. ב־95% מהמקרים ניתן לצפות להקלה בכאב ולשיפור בטווחי התנועה. ניתוח להחלפת מפרקים מבוצע ברחבי העולם מזה כארבעה עשורים, והתפתח מאוד בעשור האחרון.
כחלק מהפיתוחים נעשה מעבר מניתוח בגישה אחורית, שכלל חתכים גדולים, הגבלות לירך והימנעות מתנועה – אל ניתוח בגישה קדמית, שכרוכים בו חתכים קטנים, אפשרות לבצע תנועה מידית לאחר כ־3 עד 5 שעות מסיום הניתוח, כולל תנועות של קימה והליכה, וכן לא נדרשות הגבלות כלשהן לירך. מדובר בשיטת התאוששות מהירה.
צליעה לאחר ניתוח היא פועל יוצא של תפקוד השרירים לפני הניתוח. כלומר, אם מסת השרירים הייתה מדוללת וקיימת לקות תפקודית, כך הסיכוי לצליעה לאחר הניתוח יגדל בהתאם.

קיימות מספר שיטות להחלפת מפרק הירך, להלן סקירת השיטות העיקריות:

• חתך קטן אל מול גישה סטנדרטית בחתך גדול.
• ניתוח שמתבצע בשכיבה על הצד או בשכיבה על הגב.
  לרוב, בשכיבה על הצד נערך ניתוח בגישה אחורית. מדובר בגישה הנפוצה ביותר בעולם. אולם, במקומות מסוימים בעולם גם ניתוח בגישה קדמית נערך כשהמנותח שוכב על גבו.
• ד"ר בנדר מבצע את ניתוח החלפת מפרק הירך בגישה קדמית כשהמנותח שוכב על גבו, ללא צורך בשולחנות מתיחה.
  שיטה זו פורסמה על־ידי ד"ר בנדר בספרות הרפואית המקצועית.

החלפת מפרק הירך בחתך קטן (MIS MINIMAL INVASIVE SURGERY) מתחלקת למספר גישות:

1. גישה קדמית

גישה קדמית ישירה מצריכה מכשור מיוחד, שנועד לחיתוך קטן (כ־10 ס"מ). הניתוח בגישה זו מותיר צלקת קטנה. השיטה אינה מערבת חיתוך שרירים.

2. גישה קדמית צידית
קיימת גישה נוחה למפרק הירך, שבה ניתן להגדיל את החתך בהתאם לצורכי הניתוח, ללא חשש לפגיעה בעצבים ובכלי הדם הסמוכים. בגישה זו ניתן לבצע את הניתוח באמצעות חתך קטן בלבד, והמעבר נעשה דרך השרירים. הצלקת ממוקמת באזור שאינו בולט במיוחד.

* שתי הגישות הקדמיות מבוצעות כאשר המנותח שוכב על גבו.

3. גישה אחורית
נעשית כשהמנותח שוכב על הצד. החתך נעשה מאחורי עצם הירך, ודורש הפרדת שרירים מרובה. קיימת קִרבה גדולה לעצב הסכיאטי. כמו כן, לא ניתן למדוד את אורך הרגליים בצורה מהימנה, ולבדוק את טווחי התנועה בכל המישורים. לרוב, גישה זו מצריכה הגבלות תנועה לירך לאחר הניתוח.

היתרונות הגלומים בניתוח החלפת מפרק הירך שבו המנותח שוכב על גבו:

• אנטומיית מפרק הירך ברורה בעת הניתוח ובעת הכנסת המשתלים. השכיבה על הגב מזמנת זווית מדויקת ואופטימלית להכנסת המפרק החדש. זווית זו תורמת לשרידות גבוהה יותר של המשתל לאורך זמן (95% הצלחה למשך כ־20 שנים).
• בדיקה מדויקת יותר של טווחי התנועה ויציבות המפרק.
• המנח מאפשר בדיקה מהימנה ומדויקת לאורכן של הרגליים.
• לא נדרשות הגבלות למפרק הירך, כדוגמת כרית פישוק, הצלבת רגליים או שינה על הצד.
• אחוז הסיבוכים נמוך יותר – אחוזי פריקת המפרק נמוכים. בגישה רגילה עומד ממוצע הסיכון בטווח שנע מ־2% ועד 4%. בכנס בין־לאומי בשטוקהולם, שעסק בנושא מפרק ירך, הציג ד"ר בנדר את אחוזי הפריקה בגישה זו, והגדירם כאפסיים. כמו כן, השיקום נוח וקל יותר.

היתרונות בגישה הניתוחית הקדמית, שבמהלכה שוכב המנותח על גבו, מאפשרת למנותח תנועה מידית, ללא מגבלות תנועה לאחר הניתוח. ניתן לקום וללכת לאחר הניתוח כעבור מספר שעות בודדות (לרוב 3 עד 5 שעות).

ניתוח בגישה הקדמית חוסך מגבלות שונות, כמו: 

• ישיבה על כיסא גבוה בלבד
• כיפוף הרגל המנותחת
• הצלבת רגליים
• שכיבה על הגב בלבד למשך שישה שבועות
• צורך להשתמש בכרית פישוק
• אחוזי הפריקה נמוכים יותר מאשר בגישה הקונבנציונלית.

השימוש בשולחן מתיחה בגישה הקדמית הישירה

חלק מהמנתחים מעדיפים להשתמש בשולחן מתיחה (שולחן שברים מיוחד), אשר מיועד לסייע לגשת לאזור המנותח.
עם זאת, קיימים דיווחים על שברים עקב מניפולציה עם הרגל שקשורה לשולחן המתיחה. מכיוון שהרגל המנותחת קשורה לשולחן, לא ניתן למדוד את אורכן של הרגליים בצורה מהימנה. לפיכך יש צורך בצילומים השוואתיים של הרגל השנייה. פעולה זו כרוכה בקרינה נוספת. כמו כן, יכולת בדיקת יציבות המפרק החדש פוחתת, במצב שבו הרגל קשורה לשולחם הניתוח. עקב הקרינה מחויבים המנתחים והצוות ללבוש חליפות כבדות להגנה מפני הקרינה.

בהחלפת מפרק ירך ניתן להשתמש במשתלים שונים ובשיטות קיבוע שונות – בצמנט רפואי או ללא צמנט רפואי.
ללא צמנט – לרוב מדובר במשתלים שהגוף אמור לעטוף אותם דרך החריצים הקטנים שבמשתל.

נושאי המשקל במשתל נחלקים
למספר צירופים, כאשר הנפוצים ביותר הם מתכת על פויליאטילן, קרמיקה על קרמיקה, קרמיקה על פוליאטילן ומתכת על מתכת:

• קרמיקה עמידה מאוד, אולם עשויה להיסדק ולהישבר (הדור החדש עמיד יותר).
• מתכת עמידה לאורך זמן, אולם משחררת ריכוז של מתכות כבדות למחזור הדם. ההשלכה מכך לאורך זמן עדיין אינה ידועה. לעיתים מתגלה תגובה אימונית אל חלקיקי המתכת שסביב המשתל. ישנם קבוצות באוכלוסייה שהשימוש במתכת אינו נכון להן, למשל נשים בגיל הפוריות.
• פוליאטילן הוא חומר עמיד, בפרט הדור החדש. אולם, לעיתים רחוקות עשוי לגרור אחריו תגובה של "מחלת פוליאטילן". מחלה זו מתאפיינת בכך שהחלקיקים מעוררים תגובה אימונית בגוף, ולאחר מכן עשויה להתרחש התרופפות של המשתל.

ההעדפה של ד"ר בנדר היא להשתמש בהרכב של קרמיקה על קרמיקה או קרמיקה על פוליאטילן, זאת עקב היתרונות של החומרים ושרידותם לאורך שנים.

לסיכום

החלפת מפרק הירך בגישה קדמית על שולחן ניתוחים רגיל בשכיבה על הגב מאפשרת שיקום מהיר יותר, נוח יותר ובפחות סיבוכים, כמו פריקה של המפרק. גישה זו אינה דורשת הגבלות בתנועת הירך, והחזרה לפעילות שגרתית ולנהיגה מהירה בהרבה.
ד"ר בנדר, אורטופד ברכיים ומנתח, ניתוח מאות מטופלים בשיטה זו בישראל ובארצות הברית, והוא מהמנתחים הבודדים בארץ שמבצע את הניתוח בגישה זו. ד"ר בנדר פרסם מאמר בספרות הרפואית, וכן כתב פרק בספר על נושא זה. המידע הרפואי פורסם ברחבי העולם, נלמד במכללות וממצוטט בהקשרים שונים ברחבי העולם.