החלפת מפרק ירך בגישה קדמית

Direct Anterior Approach for Total Hip Replacement (THR)

כל מה שצריך לדעת על הגישה הזעיר פולשנית- Microinvasive

החלפת מפרק ירך בגישה הקדמית נעשית בשיטת זעיר פולשנית ונחשבת כשיטה יעילה בעלת יתרונות רבים. מהי השיטה, מדוע תהליך האבחון הוא קריטי וכיצד נערך הניתוח?

ניתוח החלפת מפרק ירך נעשה במטרה להקל על הכאבים באופן משמעותי ולשפר את תפקודי המפרק השחוק. הכאבים הנובעים משחיקת סחוס, במרבית המקרים רבים ואף מגבילים את טווחי התנועה של המפרק, כל זאת מקשה על התפקוד היום יומי. אחד היתרונות הבולטים של הניתוח הינו ההתאוששות המהירה וחזרה לשגרה נוחה, נטולת כאבים ולאיכות חיים גבוהה.

מדוע לנתח בשיטת הגישה הקדמית?

ניתוח החלפת מפרק הירך ע"י אורטופד  מומחה ברכיים ויריכיים הוא אחד מהניתוחים האורטופדיים הנפוצים והמוצלחים ביותר, עם זאת ההחלטה לנתח אינה מתקבלת בהינף יד, אלא לאחר אבחון מעמיק. שחיקה מתקדמת של מפרק הירך אשר מסבה כאב רב (בייחוד במפשעה), הגבלת תנועה ולעיתים אף לצליעה, מובילים להגבלות רבות בשגרת היום ומחייבים ניתוח. הגישה הקדמית מציעה פתרון חלופי ונוח לניתוח הקונבנציונאלי הארוך ובעל זמן שיקום ארוך ומייגע, וכל זאת באחוזי הצלחה גבוהים בכ-95% מהמקרים ניתן לצפות להקלה בכאב ושיפור בטווחי התנועה. ניתוח בגישה קדמית, במרבית המקרים, נעשה בעזרת חתכים קטנים בין כ 7-12 ס"מ ומאפשר תנועה כבר לאחר 3 – 5 שעות אחרי הניתוח (קימה והליכה) וללא הגבלות לירך.

החלפת מפרק ירך

מהו מקור הכאבים במפרק הירך?

אנטומיה לא תקינה של מפרק הירך גורמת לשחיקה מוקדמת יותר של המפרק בגילאים צעירים יותר. אנטומיה בלתי תקינה הינה פועל יוצא של חוסר התפתחות או התפתחות לקויה של עצם האגן, הגורמת להעדר כיסוי מספק של ראש הירך או לחילופין לכיסוי יתר שלו.

המקור לכאב עלול להופיע בעקבות:

  • בעיה במפרקי הירך עצמו- דוגמת
    1. שחיקת סחוס – שחיקה ניוונית של המפרק
    2. קרע בלברום (מעטפת המפרק)
    3. תסמונת תפס Femoraloacetabular Impingement Syndrome (FAI), שמשמעה יחס לא תקין בין האגן לראש הירך, היכול להוביל לשחיקה של מפרק הירך
  • כאב מוקרן – מהגב או האגן
  • בקע מפשעתי או פמורלי
  • דלקת בגידים הסובבים את מפרק הירד
  • שברים (שברי צוואר ירך, שברי מאמץ, שברים סביב מפרק הירך)
  • מחלות ראומטיות- דלקת מפרקים ראומטית      Rheumatoid Arthritis-RA
  • מחלות מטבוליות
  • גידולי עצמות
  • חבלות למפרק הירך
  • היעדר אספקה תקינה של דם לראש הירך- נמק אוסקולרי של ראש הירך

AVN-Avascular  Necrosis

החלפת מפרק ירך

מדוע וכיצד מבצעים אבחון של מקור הכאב?

שחיקת מפרק הירך יכולה להתבטא בכאבים בירך וגם בכאבים במפשעה, אולם לא בהכרח. לעיתים כאבים במפשעה יכולים לנבוע מבקע מפשעתי. שחיקה של מפרק הירך יכולה להקרין גם לברך. כאבי גב יכולים אף הם להקרין למפרק הירך בצורה שיכולה לדמות שחיקת מפרק, ולכן חשוב לאבחן את מקור הכאבים. האבחון נעשה בעזרת בדיקה פיזיקלית, בחינת ההיסטוריה הרפואית וצילומי רנטגן מתאימים. הצילום מאפשר לזהות היצרות של סדק המפרק, שינויים בעצמות המפרק, הסתיידות מתחת לסחוס, היעדר כיסוי מספק של ראש הירך ועוד.

אלו שיטות ניתוח קיימות?

החלפת מפרק ירך בגישה קדמית ישירה

בגישה זו נעשה חתך קטן במיוחד בחלק הקדמי, דרכו נעשית כל הפרוצדורה בעזרת מכשירים ייעודיים. בגישה הקידמית אין צורך בחיתוך השרירים. ההשכבה היא על הגב ולא על הצד כך שניתן להעריך במדויק את אורך הרגליים ויציבות המפרק , דבר אשר מאפשר שיקום מהיר ונוח, ויציאה הביתה ברכב פרטי ולא באמבולנס .כמו כן גישה קידמית מאפשרת ביצוע החלפה של שני מפרקי ירך בניתוח אחד ביותר קלות.

החלפת מפרק ירך בגישה קדמית צדדית

בגישה זו מתבצע חתך גדול יותר של כ 14 ס"מ לפחות, ושניתן להגדילו לפי הצורך, ומגיעים אל המפרק דרך השרירים, הנתפרים בסיומו. גישה זו נעשית בהשכבה על הגב וניתן להעריך בה את אורך הרגליים ויציבות המפרק בצורה טובה ביותר. השיטה משמשת יותר במקרים של ניתוחים חוזרים שבהם נדרשת חשיפה גדולה יותר או במקרים שלא ניתן או קיים קושי לבצע החלפת מפרק ירך בגישה קידמית ישירה. דוגמה לכך:  עקב מסת שרירים מוגברת באזור החתך הניתוחי או פיזור שומני רב באזור הניתוח אשר יכולים להקשות על ביצוע הניתוח בגישה קידמית ישירה.

החלפת מפרק ירך בגישה אחורית

עפ"י שיטה זו, המנותח שוכב על הצד והחתך נעשה בחלק האחורי של עצם הירך, בגישה זו  מבצעים הפרדה של שרירים רבים. החיסרון הבולט בגישה זו הוא שלא ניתן לבדוק את האורך של הרגליים ואת טווחי התנועה של הירך בזמן הניתוח באופן מהימן וישיר כמו בגישה קדמית בהשכבה על הגב. גישה זו מצריכה לרוב הגבלות לירך במשך שישה שבועות, כדוגמת ישיבה על כיסא גבוהה בלבד, כרית פישוק, הימנעות מהצלבת רגליים, פינוי באמבולנס וכדומה.

החלפת מפרק ירך

מדוע השיטה הקדמית עדיפה על פני השיטה המסורתית (האחורית)?

הסיבה העיקרית נעוצה בעובדה שבגישה הקדמית מחליפים את מפרק הירך בחתך קטן בגישה זעיר-פולשני Microinvasive , ללא צורך בניתוק השרירים סביב המפרק ומעטפת השרירים נשמרת, דבר אשר תורם רבות ליציבות המפרק החדש ולשיקום מהיר ונוח יותר אחרי ניתוח. בנוסף, ניתן להאריך עקב השכיבה על הגב ולא על הצד, את אורך הרגליים בצורה מהימנה וכן לדאוג ליציבות המפרק .

איך נעשה תכנון הניתוח?

תכנון הניתוח מתבצע לרוב בתוכנת מחשב ייעודית ונקודת החיתוך של העצם וכן גודל המשתלים מוערך לפני הניתוח לפי צילומי הרנטגן, דבר המאפשר דיוק רב בזמן הניתוח.

החלפת מפרק ירך

מהם יתרונות הניתוח בשיטה הקדמית ללא שולחן מתיחה?

החלפת מפרק ירך בגישה קדמית, נערך אצלי על שולחן ניתוחים רגיל בשכיבה על הגב ולא על גבי שולחן מתיחה, דבר המאפשר תהליך שיקום מהיר, נוח ומופחת סיבוכים של פריקת המפרק ושברים לרגל המנותחת, וללא צורך בהגבלות לירך. בנוסף לכך, הרגל המנותחת אינה קשורה לשולחן, ולכן ניתן להעריך את אורך הרגליים בצורה מהימנה, אין צורך בצילומים השוואתיים לרגל השנייה כמו במקרה של שולחן מתיחה, וכתוצאה מכך זה מערב פחות הקרנה בזמן ניתוח. בנוסף לכך, כיוון שהרגל לא קשורה לשולחן מתיחה, הערכה של יציבות המפרק בגישה ללא שולחן קלה יותר.

האם ניתן להחליף את שני מפרקי הירך בניתוח אחד בגישה קדמית?

החלפת שני מפרקי ירך בניתוח אחד אפשרית כאשר המנותח שוכב על גבו. השכבה על הגב וגישה קידמית מאפשרים גישה למפרק אחד ואז גישה למפרק שני בלא שיהיה צורך להפוך את המנותח מצד לצד. (*יש ליצור לינק למאמר בנושא באתר). החלפת שני מפרקי ירך מתאימה לסובלים משחיקה של מפרקי הירך דו צדדי, למנותחים עם סיכון ניתוחי נמוך לרוב מוגדר בהתאם לסטטוס תפקודי פיסיקאלי בהתאם למחלות הרקע, לבני 80 ופחות ולבעלי BMI פחות מ 40 ( BMI מחושב משקל ביחס לגובה ).

החלפת מפרק ירך

מה קורה אם מחכים עם ביצוע הניתוח זמן רב מידי?

המתנה ממושכת משפיעה על המפרקים הסמוכים למפרק הירך, כמו הגב והברך באותה צד. בברך עלול להיווצר עיוות לציר ואלגוס יתר, כלומר הטיה של השוק כלפי חוץ יותר מהרגיל, ובגב נוצרת עקמת אשר גורמת לאנכיות של האגן ,כלומר הטיה של האגן כאשר צד אחד מורם וצד שני הוא נמוך יותר. שינוים אלה לא תמיד הפיכים.

החלפת מפרק ירך
החלפת מפרק ירך

מהם שיטות הקיבוע? אילו משתלים קיימים? ואלו משתלים הכי מומלצים?

ישנן שתי שיטות קיבוע; האחת כוללת צמנט רפואי (חומר ייעודי דמוי דבק); והשני ללא צמנט רפואי, אשר מתאים במרבית המקרים, בהם הגוף עוטף באופן טבעי את המשתלים ו"קולט" אותו. המשתלים הנפוצים הינם: מתכת על פוליאתילן, קרמיקה על קרמיקה, קרמיקה על פוליאתילן ומתכת על מתכת.

משתלי הקרמיקה עמידים מאוד, אך עלולים להיסדק. משתלי המתכת עמידים לאורך זמן, עם זאת משחררים ריכוז של מתכות כבדות למחזור הדם, שהשלכתו לאורך זמן עדיין לא ידועה. כמו כן, ישנם קהלים שאינם מתאימים לשימוש במתכת, דוגמת נשים בגיל הפוריות.

משתלי הפוליאתילן עמידים, אולם לעיתים רחוקות, עלולים ליצור תגובה אימונית של הגוף, היכולה להוביל להתרופפות המשתל.

כל היתרונות של החלפת מפרק ירך

  • החלמה ושיקום מהירים
  • מפרק יציב ללא צורך בהגבלות מיוחדות
  • גישה ויכולת שליטה באורך הרגליים בזמן הניתוח
  • פחות כאבים לאחר הניתוח
  • נזק מופחת לרקמות רכות

יתרונות להחלפת מפרק הירך במהלכה המנותח שוכב על הגב

  • אנטומיית של מפרק הירך ברורה בעת הניתוח והכנסת המשתלים - השכיבה מאפשרת את הזווית המדויקת והאופטימלית שבה המפרק החדש מוכנס. זווית זו תורמת לשרידות גבוהה יותר של המשתל לאורך זמן (95% לאורך כ 20 שנה)
  • אין חיתוך שרירים בגישה קידמית ישירה
  • קימה והליכה לאחר ניתוח לאחר מספר שעות בודדות בלבד
  • ניתן לבדוק בצורה מדויקת יותר את טווחי התנועה ואת יציבות המפרק
  • המנח מאפשר בדיקה מהימנה ומדויקת יותר של אורך הרגליים
  • אין הגבלות למפרק הירך, דוגמת כרית פישוק, הצלבת רגליים או שינה על הצד
  • אחוז הסיבוכים נמוך יותר- אחוזי פריקת מפרק הם נמוכים (אחוזי פריקה בגישה רגילה הינם כ 2-4% , לעומת הגישה שלי בה אחוזי פריקה נמוכים מאוד קרובים לאפס)
  • השיקום נח וקל יותר
  • ניתן להחליף את שני מפרקי הירך בניתוח אחד

אז מה עדיף?

אני ממליץ על משתלי קרמיקה על קרמיקה, או קרמיקה על פוליאתילן, אודות ליתרונות ושרידותן לאורך שנים. במהלך שנות עבודתי, ביצעתי בארץ ובארצות הברית מאות ניתוחים בשיטה זו, אני מזמין אתכם לייעוץ אישי במרפאתי.

 

החלפת מפרק ירך